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医保基金一般指医疗保险基金。医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。以下是为大家整理的医保基金监管发言稿(合集九篇),欢迎品鉴!
医保基金监管发言稿篇1
4月6日，自治区医疗保障系统在桂林市召开2021年全区医疗保障基金监管现场工作会，总结交流各地基金监管工作经验，百色市医疗保障局副局长何璇在会上作交流发言。2020年，百色市医疗保障局在市委、市政府和自治区医疗保障局的领导下，坚持以人民为中心的发展思想，保持打击欺诈骗保高压态势，率先在全区范围内探索卫健、市场监督联动监管、第三方配合联查、纪委监委介入的“共管联办”机制，检查定点医药机构1085家，处理违规违约546家，拒付、追回医保基金5197.7万元，全市医保支出不合理增长有效控制。据悉，2020年百色脱贫攻坚顺利通过国检，百色市基本医疗保障无整改反馈问题，医保扶贫、基金监管工作获得自治区主管部门的肯定，百色市医疗保障局分别获得2020年全区医疗保障系统脱贫攻坚成效突出单位、全区医疗保障系统基金监管工作成效突出单位等荣誉。
医保基金监管发言稿篇2
在医保局工作了一段时间，对于医保基金的监督工作也有一定了熟练度，对于这段时间的基金监督工作做了一些总结，以及对未来工作的一些计划。
今年以来在局领导的坚强领导下，按照省医保局基金监管总体工作部署，在新冠疫情常态下开展医保基金监管工作，以基金监管宣传月活动为契机。加大“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传力度，以打击欺诈骗保专项治理工作为重点，不断完善制度、强化管理、夯实基础、优化服务，促进我市医疗保障事业的平稳、健康、可持续发展。现将我市医保基金监管情况总结如下：
一、完善医保协议，规范管理制度
为加强定点医疗机构管理，全面规范医疗服务行为，保障医保基金合理合规使用，市医疗保障局按照《二〇二〇年度省基本医疗保险定点医疗机构服务议》、《二〇二〇年度省基本医疗保险定点零售药店服务议》和本市工作实际，制定定点医药机构服务协议，完善定点医疗机构管理机制，提升医保服务水平，加强行业自律。
二、加强督导检查，为疫情防控提供保障
为切实维护好疫情防控期间医保运行秩序，确保医保基金安全，自疫情防控以来，组成多个检查组，对辖区内定点零售药店的经营情况、“一退两抗”药销售登记情况以及对进店人员是否扫吉祥码、是否佩戴口罩的管理情况进行高频次综合检查。对28家不按要求经营的定点零售药店进行停网整顿。
三、加大宣传力度，畅通监督渠道
今年4月，组织了覆盖全市的“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。一是组织24个督导小组深入到24个乡镇（街）村屯，向农村干部群众宣讲医保扶贫和医保基金监管政策。二是以各定点医院、定点药店、村卫生室为宣传主阵地，悬挂宣传条幅，张贴宣传海报，发放宣传折页进行广泛深入宣传。三是有效利用医保窗口、定点医药机构的电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保案例以及举报奖励办法等。四是充分发挥医保部门微信公众号传播功能，采取集体转发等形式，宣传打击欺诈骗保的有关政策解读内容，以增强定点医药机构和参保人员的法律意识，自觉维护医疗保障基金安全。
四、加大打击力度，提升监管实效
一是精心组织、周密部署。按照省局统一部署，及时制定出台《2020年市医保基金监督检查专项治理工作实施方》明确了领导组织、目标任务和完成时限。二是自查自纠、取得实效。组织并督促各定点单位深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位。三是真抓实干、全面督导。5-6月份，组织20余名业务骨干组成5个专项督导检查组利用一月余的时间，对3家医保经办机构、52家定点医院和105家定点零售药店自查整改情况进行全面督导检查。以强化外部监管，规范医保服务行为及内部管理机制为重点；以医疗保障法规文件、医保目录管理及定点医药机构服务协议为检查依据；以现场检查和抽调病历集中审核的方式开展督导检查。本次督导检查共抽查门诊处方6583份，慢性病手册3893份，住院病历5022份，电话回访713人次，现场查房420人次。四是加强部门联动，加大查处力度。根据《省医疗保障局省卫生健康委员会关于对定点医疗机构使用医保基金行为开展联合抽查复查工作的通知》要求，制定下发了《2020年市医疗保障基金监督检查专项治理工作方案》文件，按照文件要求，与市卫生健康局抽调20余名业务专干和医疗专家分5组对辖区内定点医疗机构使用医保基金行为、履约情况开展抽查复查工作，本次联合检查共抽取门诊处方100余份，病历9657份。五是积极配合飞检，认真核查移交数据，9月份配合省局圆满完成对我市经办机构和定点医院飞行检查任务，同时组织专业骨干10名完成对省局交办的对其他地区的飞检任务；对于省局飞行检查组移交给的定点医院的疑点数据，高度重视，制定了工作方案，成立了由分管局长任组长，局基金监管科、经办机构业务骨干及医院医保专家、财务科长等18人的专项检查组，现场核对疑似违规病历，并对照《省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目、医用耗材》、《市医疗服务价格使用手册》逐一对涉及的违规问题进行核查；同时调取医院财务数据、医保相关政策文件等，查看医保政策落实情况等。
五、下步工作打算
（一）持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，不断提升基金监管能力建设
（二）做好飞行检查工作。积极配合国家以及省局完成医保基金监管飞行检查任务，适时组织开展市内飞行检查工作。
（三）建立健全基金监管长效机制。
（四）完善诚信体系，加强社会监督。
（五）强化宣传曝光力度。
医保基金监管发言稿篇3
为贯彻落实党中央、国务院及省、市、县党委和政府决策部署，建立健全医保基金监管长效机制，维护参保群众医保合法权益，确保医保基金安全高效、合理使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）及《2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》（皖医保秘〔2021〕14号）、省医疗保障局《关于做好2021年基金监管工作的通知》（皖医保秘〔2021〕15号）等文件精神，结合我县基金监管工作实际，制定本方案。
一、指导思想
以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实中央纪委十九届四次、五次全会精神，坚持把医保基金监管作为医保工作的“生命线”，将打击欺诈骗保作为首要政治任务，坚持“严”的总基调，敢于亮剑，勇于斗争，深挖彻查，持续整治，严厉打击医保违法违规行为和“三假”等欺诈骗保行为，全力守护好广大参保人的“看病钱”“救命钱”。
二、工作目标
进一步扩大检查范围，切实加大查处力度，深挖彻查各级各类定点医药机构医保违法违规行为，依法依规依纪严惩欺诈骗取医保基金的机构和个人，确保全县定点医药机构医保违法违规行为和存量问题见底清零，严防发生并持续处理新的增量问题，确保医保基金安全运行。
三、监管重点
坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合，坚持清存量与遏增量相结合，坚持强化外部监管与加强内部管理相结合，在全
面治理定点医疗机构违法违规行为的同时，重点整治“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保问题和定点专科医院、一级综合医院等医疗乱象。
监管和治理的重点为：
（一）医疗机构医保管理问题
1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
6.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
（二）一般违法违规问题
1.分解住院、挂床住院；
2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或扩获得其他非法利益提供便利；
6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
7.导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。
（三）欺诈骗保问题
1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
3.虚构医药服务项目；
4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。
四、重点工作任务
（一）落实《条例》，推进依法监督管理
将《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）作为当前和今后一个时期医保基金监管工作的重要任务，在深入学习、大力宣传、贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》上下大力气，做到宣传、培训、执行全覆盖，全面落实依法监管、依法行政，不断提高全县医保系统依法行政能力和水平。
1.广泛宣传解读。2021年4月，在全县范围内开展以“宣传贯彻落实条例、加强医保基金监管”为主题的集中宣传月活动。采取线上线下多种渠道、多种形式相结合的宣传方式，系统宣传解读，实现医疗保障行政部门、监管执法机构、经办服务机构、定点医药机构、参保人员和医药企业等监管主体和监管对象全覆盖，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。
2.开展全员培训。分类组织开展对医保基金监管行政执法、经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训工作。制定培训计划，细化培训内容，采取权威解读、专家授课、以案说法、实践教学等方式，提高培训质量和效果。
3.推进依法行政。全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及有关配套政策，进一步提升基金监管法治化水平。规范基金监管执法权限、执法程序、执法依据、执法文书、处理基准等标准。聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法治度审核制度。将“双随机、一公开”作为医疗保障基金监管的基本手段和方式，结合投诉举报、数据监测等，加强常态化监管。认真落实行政执法自由裁量基准制度，合理确定裁量范围、种类和幅度，依法依规行使基金监管执法权。
（二）突出重点，强化基金日常监管
针对县内定点医药机构点多、面广的现状，持续强化日常监督管理措施，保持打击欺诈骗保高压态势，一体推进“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管工作氛围。
1.开展全覆盖现场检查。2021年，继续将全覆盖现场检查作为重点任务，由县医疗保障局牵头组织，对全县范围内定点医药机构开展全覆盖现场检查。现场检查重点为：对2018年以来各类监督检查中发现的普遍性违规问题，如串换项目、串换药品、虚记多记费用、门诊转住院等，以及国家谈判药品、耗材中选产品使用等医保政策执行情况。全覆盖检查时间为：2021年3月份开始，持续到2021年底；检查方式为：飞行检查、交叉检查、日常检查、集中检查、突击检查等方式；检查方法为：通过信息数据筛查、现场检查、抽取病案评审、走访调查、电话回访等方法实现检查全覆盖。检查人员为：县级检查由县医疗保障局牵头，县卫生健康委、县市场监管局协同，组织有关信息、医疗审核、财务、法律、价格检查执法等专业人员，积极引入、委托第三方机构协助开展检查。同时，积极配合省、市医疗保障局开展的第二次抽查范围全覆盖检查，对上一年度基金支付排名前30位的定点医疗机构，分别按不低于10%、30%的比例进行随机抽查检查。
2.开展重点检查。继续重点检查诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题，依法依规予以从严、从重、从快查处，做到“三个必查”。一是对投诉举报的案件必查。由县医疗保障局牵头组织实施，对投诉举报案件进行调查核实，并按照有关规程，规范处置投诉举报案件，确保高质量办理举报案件。二是对医保基金支付额较多的定点医疗机构必查。由县医疗保障局牵头组织实施，采取随机抽查的方式，对辖区内上年度基金支付排名前30位的定点医疗机构，重点开展检查。三是对医保信息疑点数据较多的定点医疗机构必查。由县医疗保障局牵头组织实施，以数据筛查、病历审查、突击检查、明查暗访、入户随访患者等方式，对医保信息疑点数据较多，尤其是住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、特困供养人员、老年病轻症患者住院结算数据，确定重点检查对象（检查时间随机，检查方式、方法、人员同上）。
3.专项整治“三假”。按照省、市统一部署要求，以太和县医疗机构骗保案为镜鉴，聚焦“三假”欺诈骗保问题（即假病人、假病情、假票据），结合日常稽核检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查、举报核查等多种形式，在全县范围内开展专项整治、精准打击，坚决做到调查发现一起、严肃查处一起、公开曝光一起。
4.全面开展“清零行动”。按照省、市统一部署要求，2021年上半年，组织开展基金监管存量问题“清零行动”，主要包括自县医疗保障局组建以来至2020年12月底，经日常检查、飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行“销账清零”。做到逐项、逐个梳理，建立台账，逐项清查，明确解决措施、责任人员、时间表和路线图。2021年6月20日前，要全面总结历史问题清零情况，形成书面材料报县委、县政府和市医疗保障局。对于6月20日仍未能完成“销账清零”的，如进入司法程序等，逐项说明原因。
5.开展专题检查。针对举报反映强烈、违规行为易发生、违规行为具有代表性和普遍性的问题，结合日常监管和病案评审工作，开展专题检查，规范定点医疗机构服务行为，防止医保基金“跑冒滴漏”。同时，积极争取上级主管部门的支持，或采取县际互查，联合相关部门，组织多方力量，开展飞行检查、异地互查，确保查深、查细、查透。
6.严格协议管理检查验收。贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号），县医保中心具体负责组织实施，于2021年6月底启动全县定点医药机构新一轮协议管理检查验收工作。对符合纳入定点协议管理资格条件的医药机构，按规定予以签订服务协议；对不符合纳入定点协议管理资格条件的医药机构，严禁降低标准办理，不予签订服务协议。
（三）多措并举，拓展基金监管方式
以维护参保群众切身利益为中心，坚持问题导向、目标导向、结果导向，挖掘部门内部潜能，利用社会外部力量，形成“横向协同、纵向联动，条块结合、一体推进”的强大监管合力。
1.加快智能监控建设。市是国家医保智能监控系统试点市，县医疗保障局要加强与市医疗保障局对接，积极推进我县智能监控系统建设，推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提醒、事中监控转变，力争从源头治理、堵塞漏洞。组织实施好县总医院DRG付费方式改革试点运行。
2.强化社会监督。完善举报奖励制度，实施举报查实必奖并及时、足额兑现奖励资金。规范举报线索处理流程，提高举报案件办理质量。建立社会监督员制度，邀请人大代表、政协委员、媒体人员、镇村干部、群众代表等参与监督，协同构建基金安全防线。探索建立“吹哨人”、内部举报人制度，发挥哨点作用，提高监管实效。主动曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切，引导社会舆论。
3.实施派驻督导。建立紧密型县域医共体派驻督导、驻点监督制度，由县医保中心向县总医院医共体牵头单位（县总医院）派驻2名医保基金监管督察员，驻点、现场监督，督促指导医共体牵头医院正确执行医保政策和合理使用医保基金，确保基金安全，提高基金使用效益。
4.加强医保经办机构内控制度建设。县医疗保障部门要根据医保业务经办规程等政策规定，建立健全我县医保经办机构内控制度。各岗位、各环节要科学配备人员，形成机构、岗位、人员间相互监督、相互制约。对重要岗位、重要环节，制定和完善风险防控措施。
5.健全基金安全评估制度。县医疗保障部门要加强对基金运行监测、监控和预警，建立健全基金安全评估制度。县医保中心规划财务、基金结算和信息征缴等岗位要按季度做好基金运行情况分析评估；遇有基金运行异常情况，县医疗保障部门要及时组织人员进行核查、干预，确保医保基金安全完整运行。
6.完善基金预算动态调整机制。县医疗保障部门要健全对定点医疗机构的激励约束机制，对医疗服务行为规范、执行医保政策到位的定点医疗机构，要适时调整增加基金预算；对医疗服务行为不规范、执行医保政策不到位的定点医疗机构，要适时调整核减基金预算。
（四）加大投入，推进监管制度体系建设
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，县医疗保障、卫生健康、市场监管部门及医疗卫生机构等责任主体务必提高政治站位，勇于担当作为，把维护参保群众切身利益作为工作的出发点和落脚点，千方百计守护好医保基金安全。
1.完善执法体系。加强基金监管执法体系、执法机构、执法队伍建设，设立专职化基金监管机构，打造专业化基金监管队伍，配置标准化执法设施设备，不断提升基金监管专业化、规范化水平。明确医保行政监管职权范围，理顺医保行政监管、行政执法与经办协议管理的关系，夯实监管基础，压实监管责任，加快形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的行政监管体系。
2.强化部门协同。县医疗保障部门要积极协同县纪检监察、卫生健康、公安、市场监管、财政、审计等部门，完善综合监管机制，落实联席会议制度，形成监管工作合力，组织开展联合检查。建立部门间联合执法、信息共享、工作会商、分工协作制度。强化基金监管结果协同运用，向县卫生健康、公安、市场监管和纪委监委移送欺诈骗保案件线索，强化联合惩戒，提升震慑效果。
3.用好第三方力量。积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。在医保经办服务特别是医保基金监管上，探索建立和实行政府购买服务机制，规范购买服务行为，提高购买服务质量，强化考核评价机制，形成激励与约束并举的工作格局。
五、工作要求
认真贯彻总书记关于加强医保基金监管工作的重要批示指示精神，坚决落实党中央、国务院决策部署，把增强政治意识、严守政治规矩贯穿于基金监管工作之中，突出“四看四促”，深刻对照整改，坚持完善法制、依法监管，坚持政府主导、社会共治，坚持改革创新、协同高效，不断提升监管效能。
（一）提高政治站位。县医疗保障、卫生健康等管理部门要深入学习领会总书记关于医疗保障工作和卫生健康工作的重要论述，进一步提高认识、认清形势，做到真抓严管、彻查彻改，贯彻落实《2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》、《省规范医疗机构诊疗服务行为专项整治行动方案》的安排部署，切实抓好专项治理、专项整治工作任务，以“零容忍”态度严厉打击各类医保违法违规行为和各类医疗乱象，坚决维护好医保基金安全。
（二）压实监管责任。进一步厘清医药机构行业主管部门管理责任、医保部门监管责任、定点医药机构主体责任，落实“谁主管、谁负责”的原则，夯实监管基础，压实监管责任，促进履职尽责，提升监管能力，公平公正执法。统筹开展好医保系统“定点医疗机构医保违法违规行为专项治理行动”和卫健系统“规范医疗机构诊疗服务行为专项整治行动”，成立由县医保局、县卫健委主要负责人为双组长的工作专班，县医保局和县卫健委分管负责人任副组长，县医保中心、县卫健综合监督执法大队和县医保局、县卫健委职能股室负责人为成员。
（三）加强联合惩戒。县医疗保障、卫生健康等管理部门要建立“一案多查”、“一案多处”制度，加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，对疑似违规违法案件，积极商请纪检监察、公安、市场监管等部门参与查处。对查实的违规违法线索，及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究相关责任人党纪政纪责任；对涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。
（四）强化公开曝光。做好医保基金监管典型案例信息公开工作，公开曝光典型案例。落实要情报告制度，对重大案情要及时报告县委、县政府。
医保基金监管发言稿篇4
一、持续推进“三医联动”改革
（一）加强医疗保障综合改革思路研讨。加强政策调查、数据统计和工作研讨，编制我省医疗保障事业发展“十四五”规划。建立健全上下联动、左右衔接的工作机制，加强对各地市医保宏观层面的业务指导，强化与其他省直部门的工作、政策协调，形成医疗保障综合改革合力。
（二）推进医疗保险基金征收改革。在城乡居民基本医疗保险费征管职能移交税务部门的基础上，推进职工基本医疗保险费征管职能移交税务部门，明确责任分工，建立良好的工作衔接机制。落实支持受新冠肺炎疫情影响的企业复工复产政策。
（三）推进医保基金预付制度改革。完善医保基金总额预算、总额预付制度。继续落实职工基本医疗保险与生育保险合并实施改革，实现两险合并缴费（统一缴费基数、合并缴费费率）、基金合并运行、业务统一办理，理顺两险待遇政策的衔接关系。
（四）构建多层次医疗保障体系。按照国家部署，开展长期护理保险试点工作。根据国家政策，提高城乡居民基本医保人均财政补助标准，同步调整个人缴费，做好城乡居民基本医保和大病保险工作。根据国家医疗保障待遇清单管理制度改革进程，建立我省医疗保障待遇清单管理制度。完善基本医疗保险、大病保险、长期护理保险、医疗救助之间的政策衔接。
二、建立完善医保返贫减贫长效机制
（一）开展基本医保参保情况清查，进一步做实全民参保计划。
（二）继续落实好精准扶贫医疗叠加保险政策，做好医保精准扶贫收官之年工作，确保扶贫成果经得起历史检验。
（三）加大医疗救助力度，重点解决贫困边缘以上人群、非建档立卡贫困人口的因病致贫返贫问题，筑牢因病致贫返贫防线，实现稳定脱贫。
（四）研究制定《福建省医疗救助管理办法》，建立医疗救助长效机制。
三、加快推进信息化建设
（一）加强和完善信息化建设组织机构，加快信息化队伍建设，理顺信息化建设工作机制。
（二）加快推进医疗保障信息平台建设的立项和开发建设工作，不断满足医疗保障体制机制改革需要，为我省继续引领全国医保改革工作提供信息技术支撑。
（三）积极推广应用医保电子凭证，抓好医保编码标准落地，做好医保信息数据安全保障工作。
（四）完善医疗保障专家咨询制度，积极发挥专家在行政决策、争议解决等方面的专业作用。
四、加强法治和队伍建设
（一）根据省政府和国家医保局的统一部署，开展全省医疗保障系统行政执法证换发、发证办理工作。
（二）认真学习《药品管理法》《基本医疗卫生与健康促进法》，密切关注国家《医疗保障基金监管条例》的立法进程，及时举办法治培训班，提高医疗保障人员法治工作水平。
（三）做好行政复议和行政诉讼工作，认真履行规范性文件合法性审核和政策措施公平竞争审查工作程序。
（四）依托宪法宣传周、医保精准扶贫等工作，有机结合现代传媒手段和传统宣传手段，采取灵活多样方式，提高医保政策的社会知晓度。
（五）认真落实绩效、平安、保密、信息宣传等工作制度，及时完成各项工作任务。
（六）严格执行《党和国家机关基层党组织工作条例》，巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，继续推进支部达标创星建设，不断增强党支部的凝聚力和战斗力，为牵头推进“三医联动”改革提供政治保证。
五、完成局领导交办的其他任务。
医保基金监管发言稿篇5
截至12月底，我市1502家定点医药机构监督检查任务完成全覆盖，违规处理1324家，违规处理率88%，其中违规扣款1274家，暂停服务协议15家，解除服务协议1家，约谈50家，限期整改101家，通报批评1家。扣除违规本金1029.94万元，违约金扣款272.9万元，合计扣款1302.84万元。
完成了市本级10家二级公立医院飞行检查。下半年，对我市15家二级公立医院的10家进行了飞行检查，对发现的违规行为进行了处理，扣除违规医保基金266.51万元，扣除违约金97.74万元，合计扣款364.25万元。通过飞检，锻炼了各级基金监管队伍，巩固了打击欺诈骗保的高压态势。
对自治区飞行检查问题医院通报整改。在自治区医保局飞行检查组对我市4家医院飞检反馈问题后，及时通报医院限时整改，扣除医院违规基金449.42万元，扣除违约金48.5万元，合计扣款497.92万元。按照上级通报要求不打折扣落实到位。
完成自查自纠专项治理工作。我市共775家定点医药机构通过自查自纠主动退还违规费用270万元，退还家数和费用位列自治区15个统筹地区第一位。
医保基金监管发言稿篇6
根据州医疗保障局《X》的通知文件精神，充分发挥医疗保障对定点医药机构的监控及约束作用，加大对欺诈骗保行为的打击力度，为进一步维护医保基金安全和参保人员权益。
结合我县医疗监管工作实际，县医保局研究制定了《X年县医疗保障基金专项治理工作方案》。并成立了以医保局局长为组长、相关股室负责人为组员的县医保基金专项治理工作领导小组。开展X年医疗保障基金专项治理自查工作。现将我县自查情况报告如下：
内控建设：（X）、设置内控机构和人员。X年调整设置了内控机构，以X局长为组长的内部控制领导小组，下设办公室，由同志具体负责内控相关工作。
（X）、建立基金运行分析制度。加强医保基金运行分析，及时掌握医保基金运行风险，科学制定防范措施，确保医保基金安全运行。
（X）、建立健全内部风险管控制度。建立内部控制制度。按照工作要求，不断的完善县医疗保险内部控制制度，从医疗保险参保登记、缴费基数核定征缴、就医管理、医疗费用审核结算、基金财务管理、信息系统和业务档案管理七个方面实施控制，制定各项制度，使部门和岗位设置及职责分工符合业务流程和内部控制的基本要求。建立业务经办岗位制约机制，严格实行授权管理，设置初审与复核分离，业务与财务分离等岗位设置不相容。
（二）稽核检查：（X）、建立稽核检查流程。结合医疗保障基金专项治理工作制定了《县定点医药机构稽核检查工作方案》完善了定点医药机构的稽核检查流程。在对定点医药机构的稽核检查过程中，按照《县定点医药机构稽核检查工作方案》及《医疗保障基金专项治理》的工作要求开展对定点医药机构的稽核检查工作。
（X）、合理、合规、合法执行稽核检查流程。在X年X年医疗保障基金专项治理过程中，按照文件要求对我县X家定点医疗机构、X家定点零售药店进行了合理、合规、合法执行稽核检查。确保稽核检查结果能经得起查验。
（X）、违规本金、违约金的规垫是否按规定执行。在执行协议的同时，对违规的定点医药机构下达扣款通知书，同时要求定点医药机构将违规金额及处罚金上缴医疗保障基金。X年定点医药机构违规上缴金额X.X万元。X年定点医药机构违规上缴金额X.X万元，年度考核违约金缴纳X.X万元。
（X）、违规处理是否按规定完结。按照《州定点医疗机构服务协议》相关要求，对涉及违规的定点医药机构按照协议管理要求进行了相应的处理处罚。并在规定时间内在“省异地医疗保险智能监控”平台进行登记，按照相关规定处理完结。
（三）内审监督：（X）、定期开展内部审计工作：医保局设立内部审计小组（即内部控制领导小组）,对基金运行进行审计监督。内审小组原则上每年开展一次内部审计。
（X）、建立健全内部审计制度。为了做好医疗保障内审工作，进一步提高医疗保险管理水平，确保医疗保险事业扎实推进，健康发展，根据《中华人民共和国审计条例》、《审计关于内部审计工作的规定》以及国家和省、州医疗保险有关政策规定，结合实际，制定内审监督制度。
（四）医保待遇：（X）、待遇认定是否流程严谨、合理、便捷。本着相互制约和监督的原则，严格医疗保险政策行使职权，遵守内部工作流程。按照医疗费用支付业务管理权限，分项目审核支付的原则，分别设立门诊特殊疾病、住院基本医疗、特殊人群医疗补助等医疗费用审核结算岗位。对产生的医疗费用严格按照支付范围，支付标准，审核流程进行初审、复核，送分管领导审批签字后，汇总交接财务室支付。
（X）、待遇审核、复核的手续是否完备、资料齐全。医疗保险基金支付严格按照制度规定的支付范围、支付标准执行。根据定点医疗机构的医疗费用支付单，按照定点医疗机构总控协议及服务协议的要求，对定点医疗机构报送的医疗费用资料按初审、复核等进行逐个审核，再报领导审批后，交财务科进行费用支付。审核人员对参保患者提供的医疗费用报销凭证及其相关资料的完整性和准确性进行仔细核对（包括参保人员姓名、性别、年龄、病种），防止冒名顶替、发票与处方不符、大处方、伪造发票等情况发生。门诊特殊疾病待遇审批和高值药品、特殊检查、治疗、用药审批，审核部门严格按照审批标准审查，按程序审定签章后纳入信息系统管理，相关资料存档备查。
（五）履约检查：（X）、对定点医疗机构履约情况是否进行全面检查。X年以来，对县内X家定点医疗机构以“全覆盖”方式进行了检查，履约检查率X%。
（X）、对定点零售药店履约情况是否进行全面检查。X年以来，对县内X家定点医疗机构以“全覆盖”方式进行了检查（其中X家是X年新纳入定点零售药店），履约检查率X%。
（六）参保登记：（X）、参保登记、关系变更、转移接续的审批手续是否完备、材料齐全。按照人民政府关于印发《城镇职工基本医疗保险暂行办法》的通知要求。
医保基金监管发言稿篇7
医保资金是关系职工生计的重要资金，与养老、失业、生育保险资金一并被称为企业职工的“养命钱”。管好用好医保基金，对保障职工权益，维护社会稳定，构建和谐社会具有重要的意义。
医保基金实行国家管理、社会统办、企业职工人人享有的管理模式，可以从根本上解决企业职工看病难、看大病更难的现实问题，促进人民健康水平的提高，进一步完善我国的社会保障制度。近年来，在各级党委、政府的重视支持下，医保基金从无到有、从少到多得到逐步加强，医保资金的管理逐步趋于制度化、规范化。但随着社会经济的进一步发展，人民健康水平的提高，医保基金运行中逐渐暴露出一些问题，亟须改进和纠正。
一、当前医保基金运行中存在的主要问题以及原因分析
（一）医保基金征缴率低，社会覆盖面有待进一步扩大。目前，医保基金主要是财政供养人员享受，企业职工仅占一部分，主要表现在：一是一些效益好的企业没有纳入征缴范围，欠缴未缴，从而未能享受医保基金；二是一些单位对基保基金运行中存在的顾虑和认识偏差，对征缴医保基金积极性不高，致使部分医保基金未能筹集；三是一些单位效益较差，企业不景气，无力参保。大部分企业职工没有医保基金个人账户，医保基金覆盖面较窄。
（二）财政补贴到位率低，报销费用偏低。由于地方财政困难，每年在安排医保资金上预算较小，大部分住院病人报销费用不到住院总费用的35％，个别大病报销最高只有十万元，看大病难成为一个十分突出的问题，个别家庭因病致贫。医保资金个人账户每年按工资总额2％征收，财政按1％补助，个别地方财政补贴很少，却仍不能到位，挫伤了职工缴纳医保资金个人账户资金的积极性。
（三）医保资金经办机构违规报销费用，挤占医保资金。某县将二级伤残军人费用等在医保资金中报销；离退休职工医保资金应单独列户，单独报销，但与医保资金混在一起，一并报销，使原本很拮据的医保基金如竭泽之鱼，医保资金报销管理工作需进一步改进。存在这些问题，主要是一些办事人员责任心不强，法纪观念淡薄等原因造成的。
（四）违规从医保资金中提取办公费用。由于一些地方财政只拨很少的办公费用，使医保资金运行中所需的电话费、差旅费、水电、打印等费用无法支付，个别医保资金经办机构违规从拨付的医保资金中提取办公费用，挤占挪用了医保资金。
（五）定点医疗机构与医保基金经办机构管理脱节。医保资金经办机构负责报销医疗费用、检查定点医疗机构业务质量。定点医院负责看病、入院等工作，对入住院病人的身份确认把关不严，致使一些农民混入医保病人中，也在报销费用；一些社保病人入住院手续不健全，管理比较混乱，应该在本辖区能治的病，违规转院，给医保机构检查业务带来困难。究其原因：一是医保资金管理机构人员少、经费紧张，缺乏对定点医疗机构经常性的严格检查，致使入住院病人手续不健全，该补办的没能及时补办，该取消资格者没能及时查出。二是由于定点医疗机构岗位责任不健全，缺乏有效的纪律监督约束，造成部分人员徇私舞弊，违规操作。三是医保资金管理机构与定点医院缺乏一套行之有效的岗位制度，缺乏有效的相互制约机制。
（六）定点医疗机构执行收费标准不规范，存在乱收现象。如某县2006年向社保病人每人收取10元的器材费用，存在乱收费现象。在药品价格上应按进价的15％加价和执行国家最高限价标准，但部分地区存在违规按进价的100％加价的现象，从而加重了住院病人的经济负担。
（七）定点医疗机构超范围用药、滥用检查项目。定点医疗机构应按照《省市定点医疗机构服务收费项目和药品目录》执行，但个别地方仍存在超范围使用收费项目和超范围用药，导致社保病人住院费用提高。如某县定点医疗机构向病人收取特护费，个别医生推销一些客商的药品，从中谋取私利。
二、规范医保基金运行的建议
1、加大宣传力度，提高全社会的参保意识，进一步扩大医保基金覆盖面。对具备参保条件的企业积极动员，医保管理机构上门服务，提高办事效率，进一步扩大医保覆盖面。要充分发挥广播、电视新闻媒体的舆论作用，广泛宣传、报道一些医保典型事例，使医保政策家喻户晓，人人皆知。对效益较差的企业，应考虑财政补贴的方式，扶持参保，进一步扩大医保资金个人账户的范围，从而扩大医保基金覆盖面，使医保基金逐步覆盖城镇的每个角落。
2、加强医保资金监管，规范资金运行。要建立由有关主管部门、缴费单位代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，对医保资金实行定期公布，阳光运作，接受社会监督。上级主管部门、财政及审计部门定期或不定期地检查监督，及时堵塞漏洞，防止违规报销费用的发生。各级政府应统揽全局，协调各方，对审计查出的问题，应及时召集会议，研究解决，关注民生。对医保基金管理机构所需经费，地方财政应列入预算，予以保证。各地应根据自身财力情况，适时增加民生投入，使医保资金个人账户财政补贴到位，进一步激发和调动广大参保人员的自觉性和积极性。
医保管理机构与定点医疗机构应逐步实行联网，从而简化办事程序，提高办事效率。对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费、药品价格进行网上检查，对医药费用的报销、资金的结算做到心中有数。
3、建立健全医保资金管理机构与定点医疗机构的衔接机制，共同管好用好医保资金。定点医疗机构要建立医生岗位职责制，对医保病人认真审查，界定身份，坚持原则，秉公办事。对缺少手续的病人，应限期补全，建立健全病人病历档案。医保资金管理机构对定点医疗机构的业务要进行经常性的检查，对发现的问题及时指出、及时纠正。对定点医疗机构实行业务评比，采取红、绿、黄评分制，对亮红灯的进行谈话诫免，如果业务质量仍一度下滑，直至取消定点医疗机构资质，对业务质量高的定点医疗机构进行奖励，对违规单位加大查处力度，实行谁管理谁负责的方式，规范运作。医保基金管理机构与定点医疗机构应相互协作，密切配合，严格执行管理运行制度，确保基金安全有效运行。
4、加强自身建设，提高服务水平。应进一步重视医保基金管理机构建设，充实工作人员，配强配优一批懂医学、会财务、精通计算机等方面的专门人才，为开展工作提供人才保证。业务人员要加强政治理论学习，提高自身素质，增强纪律意识，坚持原则，办事公道，秉公执法，提高服务水平。定点医疗机构要不断提高医疗服务质量，办群众满意、社保病人放心的医院，营造良好的医保环境。
医保基金监管发言稿篇8
为深入贯彻党的十九届四中全会和十九届中央纪委四次全会及省纪委十届五次全会精神，坚决落实总书记关于医保基金监管工作的系列重要批示指示精神和党中央、国务院决策部署，以及省、市医保局部署加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，现就做好我局2020年医保监督稽查工作计划如下：
一、加大打击力度，巩固高压态势
（一）监督检查方式。2020年将集中专门力量，采取“双随机、一公开”，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开的方式，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查。并综合运用飞行检查、专家审查、举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。实现定点医药机构现场检查全覆盖。
（二）突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
（三）加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。
二、检查内容
（一）医疗机构。
1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人。
2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严。
3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整。
4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。
5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。
6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗。
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。
8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。
9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。
10.套取、骗取医保基金的其他行为。
（二）定点零售药店。
1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品（医用材料、器械）与其他商品未划区摆放。
2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助。
3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值。
4.超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。
5.串换药品（医用材料、器械），相关“进销存”台账未建立或数据不真实。
6.套取、骗取医保基金的其他行为。
三、工作职责
（一）医保局监督稽查职责：执行医疗保障基金监督管理办法，完善医疗保障基金安全防控机制，实施医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
（二）医保中心职责：建立健全财务管理制度、严格遵守财经纪律，确保医疗保险及医疗救助等各项基金的安全；负责建立基金财务分析制度；负责各项基金的会计核算及支付管理；负责各项基金的分类管理；负责各项基金财务预决算、支付、管理；配合基金审计、内控管理、定点医疗机构和县级统筹基金预决算；负责医保基金运行数据的测算分析。执行内控制度和风险控制管理工作；对定点医疗机构和定点药店监督和稽查工作；负责职工医保复核和异地就医人员的手工医疗费用核拨；负责对参保人员享受医保待遇情况进行稽核；负责对基本医疗保险举报投诉的调查处理工作等。
（三）医共体职责：医疗集团负责建立对下属医疗机构及区域内民营医疗机构巡查及病历评审机制，接受医服中心巡查。牵头医院建立医保基金预算、拨付、考核、分配，配合做好不同医疗集团之间和县域外转诊病人费用结算，推进按病种付费、DRGs等支付方式，防控欺诈骗保行为。规范管理医保基金，控制医保基金不合理支出。
（四）医服中心职责：完善组织架构，建立健全规章制度，明确岗位职责，配备专业人才队伍，提高从业人员能力和职业素养。发挥统一法人管理和机构网络优势，运用现代技术手段，独立经办服务，为参保群众提供全方位、高质量的医疗保险服务。在办理城乡居民基本医保业务和大病保险及180补充保险业务过程中，对由城乡居民基本医保基金支付的治疗，药品、检查和医用材料等费用进行审核与补偿，须严格执行城乡居民基本医保管理规则，自觉主动接受县医保中心监督指导，及时受理和解决参保居民提出和反映的问题，对有关城乡居民基本医保的问题及时整改。对于医服中心因违规操作、审核不严造成医保基金损失的，全额承担医保基金损失费用，接受从经办费用中扣减损失费用，经办费用扣减不足的，负责补齐。按协议对定点医疗机构进行监管，对具体医疗行为实施网上实时监控。包含但不限于以下内容：重点审查定点医疗机构是否存在虚假虚增医药费用，是否存在不合理用药（医用耗材）、不合理检查、不合理收费等不规范服务行为。
四、工作步骤
按照国家、省、市部署，我县监督稽查行动从2020年3月到2020年12月分四个阶段进行。
第一阶段：动员部署阶段（3月下旬）。进行动员部署，组建专项行动检查组，制定行动实施方案，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话。
第二阶段：集中检查阶段（4月—8月底）。按照定点医药机构现场检查“全覆盖”要求开展专项检查，结合我县实际开展内部排查实施常态监督检查常态化，每月不定期检查核查不少于一次。根据日常监管、和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。对于检查中发现的违规情形实事清楚，情节严重的从严、从重、从快处理到位。
第三阶段：整顿处理总结阶段（9月至12月）。对本年度中稽查行动中查实的违法违规案例进行总结汇报，有违法违规行为的及时处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；超出医保保障管理有关规定的，移交具有管理权限的部门进行处理，同时依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌违规违法或犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监委。梳理各种违规案例，向社会通报，形成宣传舆论声势，形成震慑。同时把监督稽查期间形成的有效措施制度化、常态化。同时将骗保行为纳入诚信管理体系，建立“黑名单”制度，并向社会公开。
医保基金监管发言稿篇9
月20日，德城区召开全区医保工作暨《医疗保障基金使用监督管理条例》解读培训会议，总结并安排部署全区医保工作。会上，德州市立医院党委书记、院长段立新作典型发言。
近年来，德州市立医院高度重视医保管理工作，不断加大医保管理投入，包括增加人员、购置医保信息化软件、改善窗口结算环境等，以保证为参保人员提供高质量医保服务。
一是以信息化为支持，改善患者就医体验。
推行医保诊间结算，简化流程，提高满意度。加大对信息化的投入力度，在我市率先完成医保诊间结算软件安装，流程便捷、高效，极大地改善了患者就医体验。同时安装医保审核软件，利用信息化智能审核与人工审核有效互补，尽可能减少医保违规事件。
二是以提升医疗质量为抓手，严格医保基金监管。
实行四级质控网络体系，严格落实医疗核心制度，突出医疗质量监管的常态化和标准化。医保科每月进行病历审核，对发现问题及时反馈科室整改。同时加强药品和耗材管理，严格控制费用不合理增长。
三是重视医保飞检及巡查，对巡查组反馈问题认真整改。
今年年初，我院主动进行全面自查，及时上报区医保局，并主动退费。2021年3月，省医保局回头看巡查中，我院受到省巡查组高度赞扬。
四是以政策宣传为导向，营造“人人知法守法”监管环境。
医院开展多种形式政策培训，利用多种途径宣传医保政策，提升医保政策知晓率。
五是以人文关怀为重点，创新医保服务模式。
成立慢性病门诊，加强慢病处方审核，提升慢病精细化管理水平。缩减门诊慢性病病种审核办理时限，简化手续。推行“先诊疗后付费”制度，病人仅缴纳个人负担部分，减轻患者垫付负担。
下一步，德州市立医院将以此次会议为契机，提高政治站位，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，进一步规范职业行为，发挥好为民服务职能，严守医保基金安全红线，确保医疗保障基金的合理使用，造福德州百姓。