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（)字第　号
　　省　　市(县)儿童(社会)福利院

　　监护人证明

　　(姓名)男、女于　　年　　月　　日出生。系弃婴(儿)、孤儿。于　　年　　月　　日由送入本院收养，并经公安部门注册登记户口。该儿童自入我院起，我院即成为其法定监护人。

　　儿童(社会)福利院(章)

　　年　　月　　日

　　附件：该儿童户口底册影印件（责任编辑：芳芳）

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