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方案,汉语词语,一般是指进行工作的具体计划或对某一问题制定的规划。下面是小编精心整理的医保基金排查整治工作实施方案【汇编四篇】，仅供参考，大家一起来看看吧。
医保基金排查整治工作实施方案1
为确保事情或工作高质量高水平开展，通常需要预先制定一份完整的方案，方案的内容多是上级对下级或涉及面比较大的工作，一般都用带“文件头”形式下发。写方案需要注意哪些格式呢？下面是小编精心整理的医疗保障基金监管专项治理工作方案，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
根据《省医疗保障局关于做好20xx年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔20xx〕16号）和《市医疗保障局关于做好20xx年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔20xx〕15号）要求，决定在全区范围内组织开展20xx年医疗保障基金监管专项治理工作，特制定本工作方案。
一、目标任务;
以新时代中国特色社会主义为指导，坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，坚持目标牵引、问题导向，以20xx年全省定点医药机构自查自纠以及全省飞行检查发现的问题为重点，开展集中治理，严肃查处医保经办机构和定点医药机构（以下简称“两类机构”）内外勾结骗取医保基金等各类欺诈骗保行为，追回医保基金损失，保障医保基金安全；进一步强化管理，规范完善医保经办机构内控制度，规范引导医药机构诊疗服务与收费行为，不断建立健全医保基金监督管理长效机制。
二、治理范围;
两类机构医保违法违规行为。其中，医保经办机构包含承担基本医保和城乡居民大病保险、意外伤保险经办服务的商业保险公司。
三、治理重点;
（一）医保经办机构治理重点（详见附件1）。在医保系统范围内开展公职人员在医药机构定点、协议管理、结算、监管等环节的违规行为自查自纠工作；重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保缴费、违规拖欠医保费用，以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
（二）定点医疗机构治理重点（详见附件2）。重点治理内外勾结欺诈骗保、挂床住院、诱导住院（过度医疗保障），虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、违规收费、串换项目收费、不合理诊疗以及其他违法违规行为。
（三）定点零售药店治理重点（详见附件3）。药品管理不规范，信息系统不完善，信息数据不准确、盗刷、代刷医保卡、违规销售药品、执业药师不在岗、串换药品、药品价格管理不规范、医疗器械销售管理不规范、销售食品和非药品以及其他违法违规行为。
四、组织领导;
成立区医疗保障基金监管专项治理工作领导小组，局长任组长，副局长、副局长任副组长，其他相关业务股室人员为成员，领导小组负责统一部署医保经办机构及两类定点定点机构医保违法违规行为专项治理工作，研究解决专项治理工作中的重大问题。领导小组下设办公室，设在区医疗保障局基金监管股，负责制定专项治理工作方案并组织实施，对全区专项治理工作进展督导检查，收集总结汇报工作情况等。
五、工作步骤;
全区医疗保障基金监管专项治理工作开展时间为20xx年5-10月，分为3个实施阶段。
（一）自查自纠阶段（5月-6月）
5月30日前，完成部署发动工作。结合实际制定工作方案，明确自查自纠问题清单，明确专项治理重点。工作方案报市医疗保障局备案。6月中旬前，全面组织两类机构开展完成自查自纠工作（自查自纠相关数据的起止时间为20xx年1月1日至20xx年5月31日）。两类机构要严格对照问题清单，全面梳理、自查整改存在的相关问题。医保经办机构要严格落实省医保经办机构内部控制办法，加强内部管理与监督，防范和化解基金运行风险。定点医药机构要全面梳理自查违法违规使用医保资金行为，主动退回涉及违规资金，剖析违规原因，明确整改措施、完成时限和责任人，形成书面报告报医疗保障部门，并作出不再违法的书面承诺（承诺书范本见附件4、附件5）。
（二）检查复核阶段（7月-9月）
严格落实医保基金监管监督检查全覆盖工作要求，对责任范围内两类机构的自查自纠情况逐一开展检查复核，确保检查复核无遗漏。将20xx年打击欺诈骗保专项治理及全省飞检发现问题的整改落实情况列为检查复核的重点内容。对检查复核发现自查自纠不到位，仍然存在欺诈骗保、违法违规使用医保资金行为的，依法从严顶格处理，并公开曝光。
（三）总结整改阶段（9月-10月）
专项工作领导小组根据工作开展情况，认真进行总结，举一反三，查找漏洞，健全制度，并督促两类机构认真整改到位，迎接省、市对我区专项治理工作的复核验收。
六、相关要求;
（一）高度重视，精心组织。打击欺诈骗保，维护医保基金安全是医疗保障部门一项长期的重要工作。局机关各股室、医疗保障事务中心、各定点医药机构要进一步统一思想，提高认识，增强使命感、紧迫感和责任感。要紧密联动纪委监委、卫生健康、公安、市场监管等部门，形成部门合力，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。要认真部署，精心组织，周密安排，层层落实，切实保障专项治理工作顺利开展，取得实效。
（二）强化宣传引导。要充分利用报刊、电视、广播、网络和社区宣传栏、服务窗口等多种渠道宣传法律法规政策，报道专项治理成效，曝光违规违法案例，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。要畅通投诉举报途径，公布投诉举报电话、邮箱，拓宽网站、微信公众号、手机客户端等举报功能，形成“人人可监督、时时可举报”的立体监管网络，凝聚社会合力推进打击欺诈骗保专项治理工作。
（三）着力长效机制建设。通过开展专项治理工作，认真总结经验，加强重点、薄弱环节治理，逐步建立和完善重点问题领域的管理制度和工作机制。采取有效措施，巩固治理成果，避免问题“反弹”，要将医保基金监管工作从阶段性活动逐步转变成制度化、规范化管理，不断健全监管机制，筑牢医保基金安全防线。
医保基金排查整治工作实施方案2
为深入贯彻国家、省、市医疗保障局关于医疗保障基金监管工作的决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，推进“清廉医保”建设，结合我区实际，制定如下实施方案。
一、总体要求
以习近平总书记关于打击欺诈骗保的重要批示精神和《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》为指导，坚持以人民为中心的发展思想，着力解决医疗保障基金支付管理过程中存在的突出问题，坚决打击各种欺诈骗保套保挪用贪占医疗保障基金的违法违规行为，保障基金安全，提高基金使用效率，切实保障全区医疗保障事业平稳、健康、可持续发展。
二、工作目标
（一）监管全覆盖
全面落实“双随机、一公开”工作机制，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查、复查。并综合运用省市飞检、专家审查、举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围。实现定点医药机构现场检查全覆盖。
（二）打击突出重点
针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
（三）加强审核管理
采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审、复审。
三、监管稽查对象及内容
监管对象为区内各定点医药机构和医保经办机构，具体监管内容包括但不限于以下方面：
（一）医疗机构
1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人；
2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严；
3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整；
4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院；
5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等；
6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗；
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等；
8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围；
9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务；
10、违规使用门诊统筹基金情况；
11.套取、骗取医保基金的其他行为。
（二）定点零售药店
1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品（医用材料、器械）与其他商品未划区摆放；
2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助；
3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值；
4.超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务；
5.串换药品（医用材料、器械），相关“进销存”台账未建立或数据不真实；
6.套取、骗取医保基金的其他行为。
（三）医保经办机构
1.医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监督检查；
2.承办的医疗保险结算的商业保险机构的相关项目稽核；
三、监管稽查计划
国家、省、市医疗保障局关于医疗保障基金监管工作要求，区医疗保障局2022年将全面完成区内120家医保定点医药机构的监督检查（具体名单附后）。
第一阶段：集中宣传阶段（2月－3月底）
下发《定点医药机构协议管理目标考核办法》，进行动员部署；拟定专项宣传活动实施方案，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话，采取多式多样宣传手段和方法，营造“打击欺诈骗保”宣传氛围。
第二阶段：稽核检查阶段（3月—9月底）
按照定点医药机构现场检查“全覆盖”要求开展医保基金使用情况专项检查。结合我区实际，开展远程查房，实施常态监督检查。根据日常监管、投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致地调查和检查，查实违规事实。对于检查中发现的违规情形实事清楚，情节严重的从严、从重、从快处理到位。
全年具体稽核检查计划如下：
1月－3月，完成全区120家医保定点医药机构的协议目标管理考核，并根据考核通报兑现考核结果；
4月，完成区医保事务中心对定点医疗机构协议履行情况落实的稽核；特殊门诊审批是否存在违规；
4月－11月，完成全区定点医药机构的医保基金使用情况稽查；医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监督检查；承办的医疗保险结算的商业保险机构的相关项目稽核；
12月，完成省、市飞检交办的问题线索处理。
第三阶段：总结阶段（11月至12月）
对2022年度稽查行动中查实的违法违规案例进行总结汇报，关注基金监管在线直报数据，确保完成任务。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；超出医保保障管理有关规定的，移交具有管理权限的部门进行处理；对涉嫌违规违法或犯罪的，视情形分别移送卫健部门、公安机关或纪委监委。梳理各种违规案例，向社会通报，形成宣传舆论声势，形成震慑。同时把监督稽查期间形成的有效措施制度化、常态化，确保基金使用安全、高效。
医保基金排查整治工作实施方案3
为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，阜南县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：
一、工作落实情况
(一)成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长于伟同志为组长，县医保局党组成员、副局长李艳、杨晓波为副组长，局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项政治行动小组，统筹负责专项行动工作。
(二)制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于2020年4月27日印发了《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。
(三)开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共200多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》及《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》;三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果;四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造遵纪守法氛围。
(四)严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户;二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。
二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况
截至目前，阜南县医保局2020年共查处87家协议医药机构，其中，定点医疗机构48家，定点药店39家，覆盖率达到100%，涉及违规医保资金?14953583.72 元，协议处理6390975.55 元，合计追回金额 21344559.27 元。其中，通报批评 43 家，约谈 6 家，暂停 5 家定点医药机构，移交县卫健委3起，移交市场监督管理局1起，上报县纪委监委2起。行政处罚1人，涉及医保资金4113元，罚款8223元。
(一)自查自纠。2020打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有48家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额1659580.66元。
(二)对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。2020年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。
(1)进驻式打击欺诈骗保检查。2020年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额947068.28元。
(2)日常性打击欺诈骗保检查。2020年共对全县定点医药机构开展2轮次不定时检查，共发现?36 家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额 4284762.65 元。
(3)病历评审专项检查。2020年?1-3 月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象，县城乡居民医保中心于4月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额 428520.28 元。
(4)上半年度综合检查。县医保局于2020年7月3日下发了关于开展2020年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。
(5)数据分析及指标性扣款。2020年1月，县医保局对全县定点医疗机构2019年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超5%三项指标，全县共追回金额10399241.31元。
(6)对2019年查处案件进行处理。2020年1月14日下发了2019年12月16日至2019年12月20日对阜南县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额2917120.56元。
2020年3月24日下发了2019年11月19日对阜南县龙王乡卫生院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额32872.25元。
2020年4月10日下发了县委第二巡察组对阜南县医保局开展巡察期间发现洪河桥镇和柴集镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额568002元。
(7)日常审核性扣款。2020年阜南县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金：郜台乡卫生院17530.47元，安徽医科大学附属阜阳医院43152元，阜阳民生医院35520元，阜阳市妇女儿童医院11188.8元。累计追回金额107391.27。
(三)对参保居民打击欺诈骗保整治
2020年，发现1例参保患者借用就诊证套取医保基金现象。涉及医保资金4113元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款8226元。
三、下一步工作计划
(一)加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《阜南县基本医疗保险定点医药机构服务协议》的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。
(二)持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《安徽省基本医疗保险药品目录》两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。
(三)严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。
(四)巩固专项行动成果，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实，医保基金安全平稳健康运行。
医保基金排查整治工作实施方案4
一、加强宣传引导，营造良好社会氛围。连续两年定期开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，大力开展多平台、多渠道、多形式的医保法规政策宣传并公开投诉举报电话，落实举报奖励制度。求新求变、寓教于乐的宣传引导，增强了定点医药机构和参保单位、参保人员的法治观念和参与意识，营造了“医保基金为人民，基金安全人人护”的社会氛围。
二、加强制度建设，强化权力监督制约。聚焦风险防控，建立健全各项制度，全面梳理领导干部、科室、岗位廉政风险70余个，编制形成《医保基金风险防控制度》，对内定期不定期开展经办风险检查，对外实行日常现场巡查、定向检查、专项随机抽查、飞行检查相结合的稽核检查制度。聚焦放管服改革，优化医保政务服务事项，通过线上线下公开服务清单和办事指南，实行好差评制，推行医保业务柜台现场办、镇街社区下沉办等多种服务，提升群众办事体验、接受公众监督评价。
三、加强多管齐下，严防基金乱用滥用。市医保局坚持守正创新，不断健全监管机制、改进监管方式，当好医保基金“守护神”。依托“智能审核”，不合规费用自动扣款;对反馈的可疑数据进行“人工抽审”、争议数据交由“专家评审”。建立定点医疗机构季度考核与资金结算拨付、年度考核与总控资金分配“双挂钩”、基金运行分析、医保医师诚信管理等制度，减少和遏制不合理费用、异常人次增长和次均费用增长问题。
四、加强专项治理，保持严打高压态势。建立医保卫健联合监管、派驻纪检监察组监督的治理机制，规范定点医院医疗服务，抵制欺诈骗保，严防“内外勾结”。建立由医保、卫健、人社、公安、市场监管等部门组成的打击欺诈骗保联席会议制度，互通共享信息，联合检查约谈，协作查处案件。